Ⅴ		관련 서식

(서식 1) 보조금 지급요청서

(서식 2) 저녹스 보일러 설치확인서

(서식 3) 저녹스 보일러 보조금 수급에 따른

준수사항 및 이행확인 서약서

(서식 4) 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

[제1호 서식]

보조금 지급 요청서

사업명

저녹스 보일러 보급사업

신  청  인

성   명

연락처

주    소

설치주택 개요

소 유 자

연락처

주   소

보일러 교체 개요

□ 기존 보일러 교체 /  □ 신축건물 신규 설치

지급요청금액

□ 10 만원 : 일반  /  □ 60만원 : 저소득층

입    금

희망은행

은행명

예금주

계좌번호

보조금 지급대상 시설에 대해서 위와 같이 보조금 지급을 요청합니다.

2022.       .       .

신청인              (서명 또는 인)

하 남 시 장 귀하

【위임사항】

저녹스 보일러 보조금 지급 신청 등에 관한 사항을 대리인(            )에게 위임합니다.

- 대리인(공급자) :                            (서명 또는 인),  생년월일 :

- 위임자(보조금 신청인) :                     (서명 또는 인),  생년월일 :

- 위임자(주택소유자) :(세입자가 신청하는 경우에 한함)(서명 또는 인),  생년월일 :

※ 구비서류

➀보일러 설치 계약서 또는 견적서.	➁입금 희망 통장 사본 1부.
➂저녹스 보일러 설치 확인서 1부. (이미 설치가 끝난 경우에 한함)	➃건물 등기부 등본 또는 건축물 대장 1부.
➄ 저녹스 보일러 보조금 수급에 따른 준수사항 및 이행확인 서약서 1부.
전·월세 계약서 1부(해당사항 있는 경우만)	저소득층 증명서류 1부(해당사항 있는 경우만)
보조금 신청인의 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서 1부. ※ 일반건축물대장 / 국민기초생활수급자증명서 / 차상위계층확인서 는 행정정보공동이용 동의(제9호 서식)시 생략 가능

[제2호 서식]

저녹스 보일러 설치 확인서

※ 일괄 신청시 설치장소가 상이할 경우 각각 구분 기재 또는 목록(엑셀서식) 제출

1. 보일러 제작사 및 모델명

○ 제 작 사 :	○ 판 매 사 :
○ 모 델 명 :	○ 보일러용량 : Kcal/hr
○ 제조번호(S/N) :	○ 설치대수 :

2. 설치일자	:  2022년    월     일

3. 설치장소(주소)	:

4. 보일러 설치 증빙사진

설치완료 된 보일러 사진	‘시공표지판’ 표시 사진 시공자 보일러 (제조자명, 모델명, 기종, 제조번호) 시공내역 등의 내용이 기재된 시공표지판 사진 부착
교체 대상 보일러 사진 - 기존보일러 제조명판이나 시공표지판을 확인할 수 있도록 사진에 기재 필요(설치 연도 확인이 필요)	시공중인 현장 사진 - 기존보일러 제거된 신규 보일러 설치 전 사진 - 반드시 `22년에 설치함을 증명할 수 있는 신문, 휴대폰 날짜 등이 사진상에 함께 표시 필요

5. 별첨 : 세금계산서, 영수증(현금영수증, 카드영수증) 등 계약이행 증빙서류 (신축 공동주택 최초 소유자 등 계약의 직접 상대방이 아닌 경우에는 제외)

※ 영수증을 제출 할 경우 간이영수증은 불가함.

위와 같이 저녹스 보일러를 설치하였습니다.

2022년    월    일

신청자 :               (서명 또는 인)

공급자 :               (서명 또는 인)

[제3호 서식]

저녹스 보일러 보조금 신청에 따른

준수사항 및 이행확인 서약서

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보조결정이 취소되며 지원받은 보조금을 반환(통보받은 일로부터 1개월 이내)하여야 하고, 관계법령에 의해 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기 바랍니다.

가. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우

※ 예시) `21년에 설치된 보일러를 `22년에 설치한 것으로 조작하여 신청(영수증 재발급 등)

나. 보조금을 목적 이외에 사용하는 경우

다. 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우

라. 지급대상으로 확정되었음을 통보한 날로부터 30일 이내에 설치확인서를 제출하지 아니한 경우

마. 기타 하남시장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있다고 인정하는 경우

위의 가정용 저녹스 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항을 충분히 숙지하고 이행할 것을 서약합니다.

2022년    월    일

신청자 :                 (서명 또는 인)

공급자 :                 (서명 또는 인)

하 남 시 장 귀하

[제4호 서식]

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

「가정용 저녹스 보일러 설치 지원 사업」과 관련하여『개인정보보호법』제15조 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※) 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 가정용 저녹스보일러 교체 지원 사업 지급 대상에 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인 정보 수집 및 이용 동의〔필수〕

(1) 개인정보 수집․이용 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소 등)

(2) 개인정보 수집․이용 목적 : 가정용 저녹스보일러 교체 지원사업 보조금 집행․관리 등에 활용

(3) 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종류 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 제공 동의〔필수〕

(1) 제공되는 개인정보 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소 등)

(2) 개인정보를 제공받는자 : 지방환경관서,  환경부

(3) 개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적

- 가정용 저녹스보일러 교체 지원사업 보조금 집행․관리 등에 활용

(4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종류 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

본인은 본 개인정보의 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2022년      월      일

성   명 :               (서명 또는 인)

하 남 시 장 귀하